Recentemente, estamos assistindo um aumento dos atestados médicos com a finalidade de abono de ausência do trabalho por incapacidade realizados via teleconsulta, onde a avaliação médica ocorre à distância, utilizando uma conexão digital, via computador, tablet ou celular. Muitos destes documentos estão formalmente corretos, ou sejam preenchem os todos os requisitos exigidos pela Resolução nº 2.381/2024 do Conselho Federal de Medicina (CFM), que normatiza a emissão de documentos médicos. Porém, é importante analisar se o uso da teleconsulta para esta finalidade observa os preceitos éticos e se está ou não de acordo com a própria finalidade da telemedicina desde a sua implementação.
Historicamente, a telemedicina no Brasil e no mundo ganhou muita força durante a pandemia. Na impossibilidade de se fazer uma avaliação médica presencial por conta da necessidade de prevenção e de obrigatoriedade de distanciamento imposto pelas autoridades, a ferramenta se tornou uma possibilidade e a telemedicina acabou sendo regulamentada pela Resolução CFM nº 2.314/2022.
Contudo, esta não foi a primeira vez que o CFM se posicionou com relação ao uso da telemedicina na prática médica. Já em 1997, por meio do Parecer nº 31, a respeito da consulta do setor médico da Petrobrás sobre orientação médica a distância para embarcações e plataformas marítimas, assim se manifestou a autarquia, concluindo:
“(…) Pode o médico que, excepcionalmente por força de lei ou função, por obrigação a exercer plantão telefônico para assessoria a situações de emergência ocorridas em embarcações e plataformas, oferecer integralmente opinião dentro de princípios éticos e técnicos para tratamento de pessoa necessitada, correlacionando-a às informações obtidas, não sendo responsável pelo exame físico e execução do procedimento a ser adotado por terceiros”.
Em um processo-consulta nº 698 datado de 5/02/2001, a empresa interessada S.H. Administradora da Telecare Serviços de Telemedicina S/C Ltda. que atua no monitoramento cardiológico à distância, fez um questionamento sobre a possibilidade de exercer a prestação de serviços via Telemedicina. A resposta do CFM foi pela emissão de uma recomendação conforme abaixo:
“O documento “Responsabilidades e Normas Éticas na Utilização da Telemedicina”, aprovado em assembléia da Associação Médica Mundial, deve ser adaptado à realidade nacional mediante resolução em definitivo. Além disso, toda empresa voltada para atividades na área da Telemedicina deverá inscrever-se no Cadastro de Pessoa Jurídica do Conselho Regional de Medicina, com indicação de seu respectivo responsável técnico.”
Observe que o parecer acima, além de ter possibilitado a realização do serviço executado pela empresa Telecare, recomendou a elaboração de uma nova resolução do CFM baseado no documento aprovado pela Associação Médica Mundial sobre o assunto.
Este documento é a “Declaração de Tel Aviv Sobre Responsabilidades e Normas Éticas na Utilização da Telemedicina” adotada pela 51ª Assembleia Geral da Associação Médica Mundial em Tel Aviv, em Israel, em outubro de 1999 e revogada em 2006 pela mesma organização na assembléia realizada na África do Sul. Apesar disso, alguns pontos deste documento merecem destaque por serem atemporais.
Ao explanar sobre a teleconsulta ou consulta em conexão direta, onde não há uma presente relação médico-paciente nem exames clínicos, e onde não há um segundo médico no mesmo lugar, a Declaração de Tel Aviv advertia que este modelo de atendimento criava certos riscos. O documento anotou que havia uma incerteza relativa à confiança, confidencialidade e a segurança da informação intercambiada, assim como a identidade e as credenciais do médico.
Quando tratou dos princípios balizadoras desta modalidade, a Declaração anotou que “É essencial que o médico e o paciente possam se identificar com confiança quando se utiliza a Telemedicina.” E que esta modalidade de avaliação deveria ser precedida por uma relação médico-paciente já estabelecida previamente via presencial, e ressaltou que “quando o paciente pede uma consulta direta de orientação esta só deve ocorrer quando o médico já tenha uma relação com o paciente ou conhecimento adequado do problema que se apresenta, de modo que possa ter uma idéia clara e justificável.”
Sobre a qualidade da informação o documento se posicionou da seguinte forma: “O médico que exerce a Medicina a distância sem ver o paciente deve avaliar cuidadosamente a informação que recebe. O médico só pode dar opiniões e recomendações ou tomar decisões médicas se a qualidade da informação recebida é suficiente e pertinente para o cerne da questão.”
Em 2002, o CFM elaborou a Resolução nº 1643, que “Define e disciplina a prestação de serviços através da Telemedicina”, e que basicamente autorizou o procedimento, com pequenas ressalvas, como a implementação de uma infra-estrutura tecnológica apropriada, além do respeito às normas técnicas do conselho pertinentes à guarda, manuseio, transmissão de dados, confidencialidade, privacidade e garantia do sigilo profissional.
Em 2018, novamente o CFM volta a se manifestar elaborando uma Resolução, a de nº 2.227, publicada em fevereiro de 2019, que foi logo a seguir revogada pela Resolução de nº 2.228 de março de 2019, motivado pela “necessidade de tempo para concluir as etapas de acolhida, compilação, estudo, organização, apresentação e deliberação de todo o material já recebido e do que ainda será recebido, possibilitando uma análise criteriosa de cada uma dessas contribuições, com o objetivo de entregar aos médicos e à sociedade em geral um instrumento que seja eficaz em sua função de normatizar a atuação do médico e a oferta de serviços médicos a distância mediados pela tecnologia, sendo sensível às manifestações dos médicos brasileiros e das entidades representativas da classe…”
Quando adveio a pandemia em março de 2020, houve um clamor público para uma permissão da telemedicina como uma ferramenta de diagnóstico e manejo da COVID-19. O então presidente da época promulga a Lei 13.989/2020 (revogada pela Lei 14.510/2022) alterando a Lei 8.080/1990 para autorizar e disciplinar a prática da telessaúde em todo o país.
Portanto, em 05 de maio de 2022, o CFM publica a Resolução 2.314 atualmente em vigor, atendendo a um apelo nacional em decorrência da pandemia. No conteúdo deste documento, podemos destacar alguns pontos essenciais dentro do contexto deste artigo, sobre a questão ética do uso da telemedicina para obtenção de atestados de abono de ausência.
Logo no inicio, a Resolução remete a um conjunto de princípios éticos, desta vez da Declaração da WMA (World Medical Association) sobre princípios éticos da telemedicina, adotados na 69ª assembléia. Os princípios contidos neste documento não diferem muito da Declaração de Tel Aviv:
- a telemedicina deve ser utilizada para pacientes que não podem ver um médico por inacessibilidade, distância, imobilidade, estar em horário de trabalho, estar realizando cuidados de outros pacientes, alto custo para os pacientes e incompatibilidade de horários;
- A telemedicina não deve ser vista como igual ao atendimento presencial, e não deve ser introduzida apenas para reduzir custos;
- que a consulta presencial é o padrão ouro na atenção clínica;
- que os serviços de telemedicina devem ser consistentes com os serviços presenciais e respaldados com evidências;
- que os mesmos princípios de ética médica da profissão médica devem ser respeitados na prática da telemedicina, entre outros.
O artigo 4º, parágrafo 3º da Resolução, estabelece que o médico, ao atender por telemedicina, deve proporcionar uma linha de cuidados ao paciente, visando a sua segurança e a qualidade da assistência, indicando o atendimento presencial na evidência de riscos.
O Artigo 6º define e regra a modalidade de teleconsulta como sendo “a consulta médica não presencial, mediada por TDICs, com médico e paciente localizados em diferentes espaços”. E reitera em seus parágrafos:
“§1º A consulta presencial é o padrão ouro de referência para as consultas médicas, sendo a telemedicina ato complementar.
§2º Nos atendimentos de doenças crônicas ou doenças que requeiram acompanhamento por longo tempo deve ser realizada consulta presencial, com o médico assistente do paciente, em intervalos não superiores a 180 dias.
§3º O estabelecimento de relação médico-paciente pode ser realizado de modo virtual, em primeira consulta, desde que atenda às condições físicas e técnicas dispostas nesta resolução, obedecendo às boas práticas médicas, devendo dar seguimento ao acompanhamento com consulta médica presencial.
§4º O médico deverá informar ao paciente as limitações inerentes ao uso da teleconsulta, em razão da impossibilidade de realização de exame físico completo, podendo o médico solicitar a presença do paciente para finalizá-la.”
O artigo 13º adverte que em caso de emissão à distância de atestado médico, deverá constar obrigatoriamente em prontuário a identificação do médico com nome, CRM e endereço profissional, identificação do paciente com endereço e local informado do atendimento, registro de data e hora, assinatura com certificação digital do médico no padrão ICP-Brasil e estar escrito que foi emitido via modalidade de telemedicina.
Em resumo, podemos concluir que a Telemedicina é mais uma ferramenta da medicina para a realização de atendimento em lugares remotos e de difícil acesso, lugares onde existe uma escassez de serviços especializados, e onde o uso da tecnologia melhora a qualidade do atendimento, do diagnóstico e do monitoramento, entre outras coisas.
Contudo, faz-se necessário entender a limitação do método para substituir a consulta presencial, principalmente, quando o médico desconhece ou não tem um histórico de atendimento do paciente, e precisa estabelecer uma relação de confiança com ele, como no caso de um atendimento onde o paciente solicita um atestado para não comparecer ao trabalho.
O uso da telemedicina para fins de obter atestado para abono de ausência ao trabalho extrapola o objetivo principal da modalidade e traz consigo diversas questões e conflitos éticos na relação médico-paciente. A seguir apresentaremos alguns deles:
- Limitação do método para realizar uma propedêutica adequada.
A teleconsulta não pode oferecer ao médico, mesmo que muito bem treinado, uma boa avaliação do paciente na sua primeira consulta. Sem poder fazer um exame presencial, o médico não consegue usar suas ferramentas tradicionais como a lanterna, o otoscópio, o abaixador de língua para conseguir inspecionar mais com detalhes a região orofaríngea; não é possível auscultar, palpar ou percutir o corpo do paciente; e também não é possível fazer manobras e testes ortopédicos nos membros ou na coluna, entre outras dificuldades, no intuito de fazer uma propedêutica correta.
Temos várias situações onde o exame presencial é mandatório, e o médico que atende via telemedicina deveria por obrigação recomendar ao paciente a sua ida ao pronto-atendimento nas situações em que necessitar do exame clínico. Por exemplo, como pode um paciente com queixa de diarréia e vômito ter uma avaliação adequada por telemedicina, principalmente se ele afirma estar impossibilitado de trabalhar? Não seria o caso de uma avaliação mais aprofundada de seu estado geral como avaliar o grau de hidratação, atentar por sinais e sintomas de infecção, da realização de um exame abdominal ou neurológico complementar, ou possivelmente da indicação do uso de terapia endovenosa?
Na consulta ao Conselho Regional de Medicina de São Paulo de nº 176.647/2020 sobre a aplicação da telemedicina em pronto-socorro e unidade hospitalar para atendimento a urgências, a Conselheira Maria Camila Lunardi, respondeu que “no caso de um atendimento de emergência, faz-se necessário a realização de atendimento médico com a realização de exame físico além da anamnese, o que não é contemplado pela telemedicina”.
Em outra consulta nº 278.262/2022 sobre o atendimento por telemedicina em urgência e emergência, a Conselheira Maria Camila Lunardi e o Dr. Júlio Flávio Meirelles Marchini, membro da Câmara Técnica de Medicina de Emergência, respondem que a consulta presencial é o padrão ouro de referência para as consultas médicas em urgência e emergência, sendo a telemedicina ato complementar.
Desta forma, entendemos que a avaliação via teleconsulta é muito pouco confiável e consistente para ser utilizado em um serviço de pronto-atendimento, e de urgências ou emergências, e não deve ser considerado como uma alternativa nestes casos.
- Limitação do método para diagnóstico e avaliação da capacidade de trabalho.
Em se tratando de doenças infecto-contagiosas, o afastamento do empregado do seu ambiente de trabalho onde há a possibilidade de contaminação de colegas é compulsório. Mas, como é possível se ter um diagnóstico preciso de uma infecção sem examinar o paciente? Como é possível atestar uma conjuntivite apenas avaliando a imagem do olho do paciente na tela do computador? E como fazer o diagnóstico diferencial com uma síndrome do olho vermelho?
No caso de uma queixa de dor abdominal, o médico teria como fazer um diagnóstico diferencial à distância? É possível estabelecer precisamente a diferença entre uma apendicite e a síndrome do cólon irritável ou uma outra patologia abdominal somente com a informação do paciente, sem realizar o exame físico ou indicar exames complementares?
Somado a dificuldade de se estabelecer o diagnóstico, como ser feita a avaliação da capacidade de trabalho? Como estimar o grau da incapacidade sem poder examinar o trabalhador?
O CFM ao responder o processo consulta nº 12/2020 – Parecer nº 8/2020 já se posicionou contrário ao uso da telemedicina para exames médicos ocupacionais, cujo principal objeto é estabelecer a capacidade de trabalho para um cargo ou função. Também a Resolução CFM nº 2.323/2022 em em seu artigo 6º anota que “É vedado ao médico que presta assistência ao trabalhador […] realizar exame médico ocupacional, com recursos de telemedicina, sem o exame presencial do trabalhador.”
Se o exame ocupacional do trabalhador pelo médico que presta assistência deve ser presencial, por que razão o trabalhador que procura o pronto atendimento para obtenção de atestado de incapacidade por ser realizado via telemedicina? Não há razões para tal discrepância de entendimento entre uma situação e outra.
- Conflito de interesse na relação médico-paciente.
Como se não fossem suficientes as questões expostas anteriormente, não podemos deixar de citar que a relação médico-paciente é colocada em xeque, pois há nitidamente um interesse secundário do empregado, cujo desejo pode ser apenas se afastar do trabalho e não apenas uma melhor condição da sua saúde.
Não obstante, é sabido que muitos empregados procuram os pronto-atendimentos para obtenção de atestado de incapacidade para fins de abono de ausência ao trabalho, muitas das vezes queixando-se de doenças que não condizem com a realidade. Lembrando que ainda ocorrem com frequência em todo o país as “vendas” de atestado e cujos flagrantes de ilicitude são apresentados nos noticiários em mídias de todo o país.
Como pode o médico da teleconsulta estabelecer uma relação de confiança com seu paciente nesta condições? E se o único objetivo do paciente é se ausentar do trabalho, a teleconsulta não se torna um via mais rápida para este fim e ainda com menor custo? Já existem até sites e vídeos publicados nas redes sociais da internet com este tipo de propaganda, oferecendo atestado via teleconsulta por certa uma quantia de dinheiro.
- Conflito de interesse dos planos de saúde.
Os custos em saúde privada em nosso país aumentam em um ritmo muito maior que a inflação. Cada vez mais os planos de saúde são obrigados a albergar em seus contratos novos procedimentos médicos, novas terapias que acabam por encarecer o produto. Muitos dos altos custos provém de uma cultura onde a prevenção de doenças crônicas não é realizada de forma eficaz.
Neste sentido, o paciente só se preocupa com a sua saúde quando já começa a apresentar sinais e sintomas de doença e um dos locais mais utilizados por ele são os serviços de pronto-atendimento. Contudo, o custo de uma consulta de pronto-atendimento ao plano de saúde é muito superior ao da consulta via telemedicina. E para o operador de plano de saúde privado, estimular o uso da telemedicina pode ajudar a reduzir custos.
O uso da telemedicina tem as suas indicações e suas vantagens, porém, deve ser feito com parcimônia, e a redução de custo não é a sua finalidade precípua, como já preconizado pela Declaração da WMA (World Medical Association), citado anteriormente.
E como que vai pagar esta conta são as empresas, que respondem por mais de 85% dos planos de saúde privados, o aumento do número dos atestados de ausência por teleconsulta irão pesar muito nesta balança e nas futuras negociações com a operadoras de plano de saúde.
Em resumo, apresentamos vários argumentos de que a telemedicina não deve se utilizada com finalidade de obtenção de atestado médico para ausência no trabalho, o que não ocorre em outras situações onde a tecnologia pode ser uma grande aliada para ajudar a melhorar a qualidade da assistência em saúde.
Bibliografia
- BRASIL. Resolução 2.381, de 20 de junho de 2024. Brasília, DF: Conselho Federal de Medicina. Disponível em página 277 do Diário Oficial da União – Seção 1, número 125, de 02/07/2024 – Imprensa Nacional. ISSN 1677-7042.
- BRASIL. Resolução 2.314, de 20 de abril de 2022. Brasília, DF: Conselho Federal de Medicina. Disponível em página 227 do Diário Oficial da União – Seção 1, número 84, de 05/05/2022 – Imprensa Nacional. ISSN 1677-7042.
- BRASIL. Processo-consulta nº 1783/95 – Parecer CFM nº 31/1997. Brasília, DF: Conselho Federal de Medicina. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/BR/1997/31_1997.pdf
- BRASIL. Processo-consulta nº 698/2001 – Parecer CFM nº 36/2002. Brasília, DF: Conselho Federal de Medicina. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/BR/2002/36_2002.pdf
- ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Genebra: OMS, 1999. Declaração de Tel Aviv. Sobre responsabilidades e normas técnicas na utilização da telemedicina. Disponível em: https://www.dhnet.org.br/direitos/codetica/medica/27telaviv.html
- BRASIL. Resolução 1.643 de 07 de agosto de 2002. Brasília, DF: Conselho Federal de Medicina. Disponível em página 205 do Diário Oficial da União – Seção 1, número 164, de 26/08/2002 – Imprensa Nacional. ISSN 1677-7042. (Revogado pela Resolução 2.314, de 20 de abril de 2022.)
- BRASIL. Resolução 2.227 de 13 de dezembro de 2018. Brasília, DF: Conselho Federal de Medicina. Disponível em página 58-59 do Diário Oficial da União – Seção 1, de 06/02/2019 – Imprensa Nacional. ISSN 1677-7042. (Revogado pela Resolução 2.228, de 26 de fevereiro de 2019.)
- BRASIL. Resolução 2.228 de 26 de fevereiro de 2019. Brasília, DF: Conselho Federal de Medicina. Disponível em página 91 do Diário Oficial da União – Seção 1, de 06/03/2019 – Imprensa Nacional. ISSN 1677-7042. (Restabelece a vigência da Resolução 1.643, de 07 de agosto de 2022.)
- BRASIL. Lei nº 14.510 de 27 de dezembro de 2022. Brasília, DF: Poder Legislativo. Disponível em página 1 do Diário Oficial da União – Seção 1, de 28/12/2022 – Imprensa Nacional. ISSN 1677-7042.
- BRASIL. Lei nº 8.080 de 20 de setembro de 1990. Brasília, DF: Poder Legislativo. Disponível em página 18.055 do Diário Oficial da União – Seção 1, de 20/09/1990 – Imprensa Nacional. ISSN 1677-7042.
- Iceland, Reykjavik. WMA STATEMENT ON THE ETHICS OF TELEMEDICINE. 69ª World Medical Association General Assembly, 2018. Disponivel em: https://www.wma.net/policies-post/wma-statement-on-the-ethics-of-telemedicine/
- Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Parecer nº 278.262 de 29/09/2023. Disponível em: &dif=a&ficha=1&id= 20749&tipo=PARECER&orgao=%20Conselho%20 Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%20Paulo&numero=278262&situacao=&data=29-09-2023#anc_integra
- BRASIL. Processo-consulta nº 12/2020 – Parecer CFM nº 08/2020. Brasília, DF: Conselho Federal de Medicina. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/BR/2020/8_2020.pdf
- BRASIL. Resolução 2.323, de 06 de outubro de 2022. Brasília, DF: Conselho Federal de Medicina. Disponível em página 318 do Diário Oficial da União – Seção 1, número 84, de 17/10/2022 – Imprensa Nacional. ISSN 1677-7042
Opinião RH 